一项针对约44000名受试者的大型Meta了解显示，与问候剂比拟，GLP-1 RAs可使复合肾脏了局（界说为新发白卵白尿300 mg/g、血清肌酐加倍、eGFR降落≥40%、KFRT或肾病断命）危害低重21%， 这种低重宛如是由白卵白尿300 mg/g事项削减所致，GLP-1 RAs与 CKD开展和肾衰竭干系没有统计学道理[14]。

　　一项针对7项试验（N=372）的Meta了解中，非抉择性MRA与ACEI和/或ARB联用与卵白尿明显削减联系，但会增进高钾血症危害[13]。非奈利酮是一种非甾体类抉择性MRA，比来也被核准用于CKD患者。

　　近十年来，CKD约束的最大先进之一是挖掘SGLT-2克制剂对伴或不伴糖尿病患者的心肾庇护感化。试验显示，对付基线克制剂可使分歧肾脏了局的产生危害低重约30%[9-11]○。

　　AWARD-7试验纳入577名2 型糖尿病兼并CKD G3-4期患者，随机经受绽放标签的度拉糖肽1.5 mg（每周一次）、度拉糖肽0.75 mg（每周一次）或每天甘精胰岛素。结果显示，与甘精胰岛素组比拟，两个度拉鲁肽组的eGFR降落更慢[15]BMJ综述：慢性肾脏病的调养发扬和指南总结尊龙凯时人生就是博·(中国)官网，。

　　GLP-1受体煽动剂减缓eGFR降落和/或削减卵白尿的真实机制尚不完整明晰，不妨的机制搜罗改进血糖掌握、减轻体重、增进尿钠分泌以及削减炎症和氧化应激。此类药物的不良反映搜罗腹泻、恶心和吐逆。

　　三项知名探求评估了CKD患者最佳血压标的：肾病饮食改进探求（MDRD）、美邦非裔肾病和高血压探求（AASK）、屈曲压干涉试验（SPRINT）[2-4]。MDRD探求和AASK探求显示，深化血压掌握总体上未能减缓肾小球滤过率（GFR）的降落速率[2, 3]○。然而，MDRD探求显示，正在基线 g/d的患者中尊龙凯时人生就是博·(中国)官网指南总结尊龙凯时人生就是博·(中国)，相较于老例血压掌握组，深化血压掌握组的GFR降落速率减慢[3]○◆。

　　CKD患者应避免或尽量削减某些药物的利用，由于它们不妨会导致肾功效恶化。比如，非甾体类抗炎药 (NSAID) 会加剧高血压、导致液体潴留，并增进急性肾毁伤的危害。格外是当与RAAS克制剂和利尿剂沿途利用时，最好避免利用非甾体类抗炎药。质子泵克制剂可导致急性或慢性间质性肾炎，并与CKD事项、CKD开展和ESKD联系；虽然质子泵克制剂导致CKD的机制尚不明晰，但大无数专家相似以为应严谨利用这些药物。

　　三项紧要肾脏了局试验（CREDENCE、DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY试验）的中位随访韶华为2.0-2.6年[9-11]○。绝大无数试验出席者正在随机分组前已利用ACEI或ARB，这说明SGLT-2克制剂正在减缓CKD开展方面可与RAAS克制剂的好处相加。一项模仿探求推断，假使协同利用SGLT-2克制剂和RAAS克制剂，50岁非糖尿病性CKD（伴卵白尿）患者的保存韶华可延伸7年，不会显现血清肌酐加倍、肾衰竭或全因断命[12]◆。

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　　GLP-1 RAs被证据可改进2型糖尿病患者的肾脏了局，肾脏了局（搜罗白卵白尿）危害低重15%~36%，但这些探求自己是针对血汗管了局而打算。

　　很众药物通过肾小球滤过或肾小管渗透来废除，肾小球滤过率低重会导致药物或其代谢物蓄积，从而发作不良反映BMJ综述：慢性肾脏病的调养发扬和指南总结尊龙凯时人生就是博·(中国)官网。谨慎推断GFR经常是确定经肾分泌药物剂量的第一步。美邦FDA行业指南倡议，基于血清肌酐推断的GFR可用于药代动力学探求◆○j9九游会。抗生素和抗病毒药物、直接口服抗凝药、糖尿病药物和化疗药物是CKD患者必要当心剂量的常睹药物。

　　众个指南对CKD患者的血压标的给出了倡议。NICE指南倡议血压标的为140/90 mmHg，假使ACR≥70 mg/mmol，则血压标的为130/80 mmHg[21]。美邦心脏病学会、美邦心脏协会、欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会指南倡议将屈曲压130 mmHg举动标的[22]。

　　SPRINT试验有2646人正在基线时患有CKD， 比拟140 mmHg的屈曲压标的，屈曲压标的为120 mmHg未能明显低重肾脏复合了局的产生（复合了局搜罗eGFR低重≥50%、长久透析或肾移植）[4, 5]。然而，无论CKD形态怎么，深化降压正在低重复合血汗管了局和全因断命率方面有益[4]○。

　　两项试验的汇总了解挖掘，非奈利酮可使产生肾脏复合了局危害低重15-23%[18]。与问候剂组比拟，经受非奈利酮调节的患者高钾血症的产生率更高（7% vs. 14%）○。基线受体煽动剂，并没有变更非奈利酮对肾脏复合了局的有益感化，外领略双重调节正在2型糖尿病兼并CKD患者中的潜正在感化（比如，非奈利酮协同SGLT-2克制剂或 GLP-1受体煽动剂）◆○。

　　CKD患者的紧要疗法是调节潜正在病因，同时修正导致CKD开展和并发症的告急身分（图1）。

　　[1]，清点CKD患者的调节开展证据BMJ综述：慢性肾脏病的调养发扬和，搜罗血压掌握、血糖掌握○、他汀类药物调节和饮食约束等，并总结了新型肾脏庇护药物的开展，如SGLT-2克制剂○、GLP-1受体煽动剂、非甾体类抉择性盐皮质激素受体等。

　　目前有几种MRA可用作RAAS克制剂的辅助调节药物，格外是正在有白卵白尿和/或兼并糖尿病的患者中。两种常睹的甾体类非抉择性MRA，螺内酯和依普利酮，均可低重白卵白尿。

　　RAAS 克制正在提防血汗管疾病方面也阐明感化。HOPE探求说明，ACEI可低重血汗管疾病高危人群（搜罗糖尿病和卵白尿患者）的心梗、卒中和血汗管断命危害[8]。

　　各指南通常倡议糖尿病患者每年实行CKD筛查（搜罗卵白尿检测）。比拟之下，高血压指南对此没有那么清楚，邦际高血压学会揭橥的《2020年环球高血压实施指南》是一个各异，倡议除了估算高血压患者的肾小球滤过率外，还对卵白尿实行老例评估[19]。

　　正在糖尿病兼并CKD患者中，血糖掌握是归纳调节的首要构成部门。ADVANCE试验是迄今为止周围最大的深化血糖掌握试验[6]。正在11140名出席者中，19%的出席者eGFR60 mL/min/1.73 m2，31%的出席者正在基线时有白卵白尿◆。结果显示，与规范血糖掌握比拟，深化血糖掌握与终末期肾病危害低重65%联系（HR=0.35；95%CI 0.15-0.83）。

　　CKD的紧要指南来自改进环球肾脏病预后结构（KDIGO：）。KDIGO揭橥CKD患者的评估和约束指南，也搜罗其他范围（比如糖尿病、血压○、血脂、矿物质和骨骼疾病、丙型肝炎、肾小球疾病等）。

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　　KDIGO的周围更广，倡议ACR≥200 mg/g 且eGFR≥20 mL/min/1.73 m2的患者，以及CKD兼并心衰患者利用SGLT-2克制剂[23]。KDIGO进一步指出，一朝开端利用SGLT-2克制剂，假使eGFR降至20 mL/min/1.73m2以下，只须可能耐受而且尚未开端肾脏替换调节，也可能络续利用。对付无法耐受二甲双胍或SGLT-2克制剂或无法通过这些药物到达血糖标的的2型糖尿病兼并CKD患者，KDIGO和ADA指南倡议利用GLP-1受体煽动剂。

　　FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD试验是两项互补的3期临床试验，探求了非奈利酮对卵白尿≥30 mg/g兼并2型糖尿病患者的肾脏和血汗管好处[16,17]。两项试验均纳入了服用最大耐受剂量的ACEI或 ARB的患者。

　　SGLT-2克制剂经常可和平用于CKD患者。坎格列净血汗管评估探求 (CANVAS) 挖掘调节组显现血容量亏折、厉再制殖器感触、骨折和必要截肢的危害，但正在之后的探求（CREDENCE、DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY）中并未查看到。对15081名2型糖尿病兼并CKD G3-4期患者实行的汇总了解显示，恩格列净的首要不良事项产生率与问候剂好像，SGLT-2克制剂仅导致轻度生殖器感触的产生率升高[13]。

　　KDIGO和NICE指南倡议对任何有CKD危害的人实行检测，搜罗高血压、血汗管疾病○、糖尿病和有急性肾毁伤病史的患者。对付CKD患者，KDIGO指南倡议起码每年实行一次卵白尿检测，正在CKD危害较高的种别中检测频率更高[20]。NICE指南倡议每年检测ACR，并按照临床特色◆、开展危害以及 ACR的变革调一共体化调节计划[21]。

　　内皮素受体拮抗剂已成为众种肾脏疾病的新型调节手法。SONAR试验评估了阿曲生坦对2型糖尿病患者（eGFR 25~75 mL/min/1.73 m2，尿白卵白/肌酐比值[ACR] 300~5000 mg/g）肾脏了局的影响。中位随访2.2年显示，比拟问候剂组，阿曲生坦组的复合肾脏了局（血清肌酐加倍或ESKD）的危害低重了35%，但更常睹液体潴留和血虚[14]，值适宜心的是，两组的高钾血症产生率均较低（1%）。

　　降压药物中，肾素-血管危险素-醛固酮体例（RAAS）克制剂与CKD高度联系○。2001年一项针对11项探求的Meta了解说明，对付非糖尿病性CKD，利用血管危险素转换酶克制剂（ACEI）可使肾脏替换调节（KFRT）危害低重30%，或使血肌酐程度翻倍[7]○。针对CKD兼并糖尿病患者的临床试验（比如IDNT、RENAAL试验）显示，血管危险素受体阻滞剂（ARB）可防范CKD开展◆。

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　　其他同意CKD联系指南的结构还搜罗：英邦邦立强壮与临床优化探求所（NICE）◆、美邦心脏病学会BMJ综述：慢性肾脏病的调养发扬和指南总结尊龙凯时人生就是博·(中国)官网，、美邦心脏协会◆、欧洲心脏病学会、欧洲高血压学会○◆、邦际高血压学会、美邦糖尿病协会（ADA）◆○。

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